Prim. dr Ljiljana Kovač
Šef kabineta za refrakciju oka i kontaktna sočiva
Klinika za očne bolesti
Klinički centar Srbije, Beograd
Ustvari, zbog povećanog pritiska u oku stradaju nervna vlakna vidnog živca sa posledičnim padom vida i propadanjem vidnog polja. Ako se bolest ne leči, završava se slepilom. Normalne vrednosti očnog pritiska kreću se od 10 do 22 mmHg. Ipak, danas znamo da te granice ne vrede za sve, nego da je normalna vrednost očnog pritiska individualna, odnosno normalna - ako ne dovodi do promena u vidnom polju, funkciji i anatomiji vidnog živca. Upravo zbog te činjenice važan je celokupan oftalmološki pregled, a ne samo merenje očnog pritiska. Pored neospornog razvoja medicine, samim tim i oftalmologije, glaukom (povišen očni pritisak) i danas spada u vodeće uzroke slepila.
Stoga je veoma važno rano otkrivanje, pravovremeno i adekvatno lečenje glaukoma.
Kod nas, a i u svetu, oko dva odsto osoba starijih od 40 godina pati od povećanog očnog pritiska (intraokularnog pritiska). Zato bi već svi u tom dobu trebalo da kontrolišu očni pritisak. Dužnost je i oftalmologa da svakom pacijentu, bilo da je posredi očna bolest ili određivanje naočara, obavezno izmeri i očni pritisak posebnim instrumentom, tonometrom.
Osobe sa povećanim rizikom
Ova bolest može češće da se javi u nekim porodicama, pa je neophodno pregledati sve krvne rođake obolelog, kako bi se i kod njih na vreme otkrili eventualni simptomi i započelo pravovremeno lečenje.
Povećan očni pritisak se, inače, češće javlja kod osoba koje već boluju od nekog opšteg poremećaja, recimo vaskularnih bolesti (npr. arterioskleroza), niskog i visokog krvnog pritiska, nervnih bolesti, poremećaja disanja tokom spavanja, šećerne bolesti, dugotrajne kortikosteroidne terapije ili kod osoba sa ranijom povredom oka.
Redovnu kontrolu i pažljive preglede zahtevaju osobe starije od 60 godina, kratkovide osobe (myopia), zatim oni koji pate od krvavljenja na ivici papile očnog nerva, pseudoeksfolijacija, disperzije pigmenta i okularne hipertenzije. Kod ovih poslednjih radi se o povećanom očnom pritisku, ali uz normalnu papilu očnog živca, normalno vidno polje i otvoreni ugao. Ali, kako se ne može sigurno utvrditi nepostojanje glaukoma, potrebno je da se urade sva raspoloživa ispitivanja kako bi se postavila diferencijalna dijagnoza. Pacijent koji ima okularnu hipertenziju može, ali ne mora da oboli od glaukoma. Zato treba sa posebnom pažnjom kontrolisati ove pacijente.
Kod osoba koje spadaju u neku od gore navedenih kategorija povećanog rizika oboljevanja od glaukoma i ako su starije od 35 godina kontrolu očnog pritiska bi trebalo obavljati na 1 – 2 godine.
Kod osoba koje spadaju u neku od gore navedenih kategorija povećanog rizika oboljevanja od glaukoma i ako su starije od 35 godina kontrolu očnog pritiska bi trebalo obavljati na 1 – 2 godine.
Očna vodica i povećan očni pritisak
Poznato je više uzroka povećanja očnog pritiska. Ali, on se pretežno javlja zbog otežanog oticanja očne vodice iz oka. Komorna tečnost ili očna vodica se stvara u delu oka pod nazivom zrakasto (cilijarno) telo koje se nalazi iza dužice, a pored sočiva i ne vidi se. Stvorena očna vodica dospeva u zadnju očnu komoru, zatim preko zeničnog otvora prolazi u prednju očnu komoru i preko posebnih kanala, smeštenih u uglu prednje očne komore, odlazi u venski krvotok i napušta očnu jabučicu.
Dakle, zbog otežanog oticanja očna vodica se nagomilava u oku i izaziva povećan očni pritisak. Glaukom može nastati, istina retko, i zbog prekomernog stvaranja očne vodice. Ova bolest se češće javlja kod emocionalno labilnih žena srednjh godina.
Različiti tipovi glaukoma
Postoje mnogi tipovi glaukoma i oni se po jednoj klasifikaciji dele na primarni, sekundarni i kongenitalni glaukom, a po drugoj - na glaukom otvorenog ugla, glaukom zatvorenog ugla, sekundarni glaukom i glaukom bez pritiska. Međutim, dva su osnovna tipa ove očne bolesti: glaukom otvorenog ugla (simpleks glaukom) i glaukom zatvorenog ugla (angularni glaukom).
O primarnom glaukomu govorimo u slučaju kada je očni pritisak povećan u oku koje do tada nije obolevalo. Ova “zelena mrena” se javlja u svom akutnom i hroničnom obliku. Kako i samo ime kaže, kod akutnog glakoma dolazi do iznenadnih jakih bolova u oku koje je crveno, zatim, vid naglo pada i nastupa jaka glavobolja praćena mučninom i povraćanjem. Nekada je opšte stanje pacijenta tako teško da lekari hitne službe obično pomisle na neko drugo opšte oboljenje. Međutim, ako im bolesnik kaže da vidi oko sijalice rasipne krugove u vidu duginih boja i ako pipanjem oka osete da je ono “tvrdo kao kamen”, dijagnoza je sasvim izvesna.
Tok hroničnog glaukoma je sasvim drugačiji. Kod ovih pacijenata dolazi do postepenog, neprimetnog i podmuklog razvoja bolesti i do postepenog pada vida koji bolesnik slučajno otkriva. Bolesnici se po pravilu kasno jave očnom lekaru samoinicijativno. Nekada se desi da ovaj pad vida i povećanje očnog pritiska otkrije tek očni doktor pri rutinskom pregledu radi određivanja naočara za rad. Zbog toga se za glaukom kaže da je tihi kradljivac vida. Otuda je veoma važno prosvećivanje ljudi, koje bi trebalo pre svih da pokrene lekar opšte medicine među svojim pacijentima. Pacijenti bi morali više da saznaju o ovoj bolesti kroz brošure, novinske tekstove i televizijske emisije. Važna je i dobra organizacija očne službe i njena valjana opremljenost potrebnom opremom.
O sekundarnom glaukomu govorimo ako je do povećanja očnog pritiska došlo u toku nekog opšteg ili očnog oboljenja, kod povreda oka ili kao njihova posledica. Na primer, kod zapaljenja uvealne membrane oka, kod poremećaja položaja i veličine sočiva, kod intraokularnih tumora…
Glaukom bez povećanog pritiska ili normotenzivni galukom je relativno retka očna bolest gde očni živac strada iako očni pritisak nije povećan.
Kongenitalni glaukom se javlja u prvim mesecima života zbog poremećenog razvoja komornog ugla, što otežava ili sprečava oticanje očne vodice.
POSLEDICA: Apsolutni ili potpuni glaukom može biti konačna posledica svih nelečenih, a ponekada i lečenih glaukoma. Oko je slepo i može biti mirno ili nadraženo i vrlo bolno. Pored medikamentozne terapije stavlja se i meko terapijsko kontaktno sočivo da bi se ublažio i sanirao bol. Kod nekih bolesnika bolovi su tako jaki i ne prolaze i pored gore navedene terapije, te je potrebno enukleisati - izvadidti oko.
Postavljanje dijagnoze
Dijagnoza glaukoma ili povišenog očnog pritiska postavlja se na osnovu četiri parametara: visine intraokularnog pritiska, građe komornog ugla, stanja očnog (vidnog) živca i stanja vidnog polja.
Visina očnog pritiska - Merenje očnog pritiska bi trebalo da bude sastavni deo standardnog oftalmološkog pregleda. Obično se koristi instrument koji se zove aplanacioni Goldman-ov tonometar, uz prethodnu primenu anestetika u obliku kapi i fluoresceina. Dobijene vrednosti mogu biti normalne (između 10 i 22 mm Hg), povišene ili snižene. Povišen očni pritisak ukazuje da pacijent najverovatnije boluje od glaukoma.
Očni (vidni) živac – Pregled očnog dna oftalmoskopom je klasična direktna oftalmoskopija i sastavni je deo standardnog očnog pregleda. Na očnom dnu sagledavamo: papilu - glavu očnog živca (mesto na kome očni živac izlazi iz očne jabučice), tačku jasnog vida (macula lutea), krvne sudove i eventualne patološke promene. Prilikom pregleda papile - glave očnog živca sa naročitom pažnjom se posmatra boja i granice papile, te veličina, oblik i pravilnost centralne jamice i krvnih sudova. Kod glaukoma (povišenog očnog pritiska) ova jamica je povećana, što ukazuje da je deo nervnih vlakana već uništen.
Zatim, tu je i detaljniji pregled očnog dna upotrebom biomikroskopa. Prilikom ove metode prvo se proširi zenica, a onda se očno dno posmatra na biomikroskopu Goldman-ovom kontaktnom prizmom sa tri ogledala (postavlja se na oko) ili lupom. Specijalnom fundus kamerom se mogu napraviti fotografije vidnog živca, što je veoma važno za praćenje toka bolesti.
Laserskening oftalmoskopija je posebna modernija, preciznija metoda analize vidnog živca. Najširu primenu ima aparat poznat pod nazivom Heidelberg Retina Tomograf (HRT). Tokom pregleda, laserskim zracima koji su neškodljivi za oko, izvrši se 64 preseka kroz vidni živac za oko 2 sekunde i na taj način dobijaju se tačni podaci o veličini glaukomnog oštećenja
Vidno polje - Prilikom ispitivanja pojavljuju se svetla različitog intenziteta i položaja, u centru i na periferiji vidnog polja i od pacijenta se očekuje da brzo reaguje i signalizira svaki put kada ugleda svetlo. Tokom ovog pregleda, kompjuter nam daje informacije o osetiljivosti funkcionisanja čitavog vidnog polja. Moguće je predstaviti mapu na kojoj se uočavaju tipični modeli defekata vidnog polja za glaukom, ali i za neka druga oboljenja. Ispitivanjem vidnog polja mogu se otkriti defekti u perifernom vidu još u ranoj fazi oštećenja očnog živca kod glaukoma.
Strpljivo i dugotrajno lečenje
Glaukom ili povećani očni pritisak je ozbiljno, hronično oboljenje očiju. Kada se jednom postavi dijagnoza ove bolesti predstoji lečenje praktično tokom čitavog zivota. Treba imati na umu da povišeni očni pritisak dovodi do trajnog oštećenja nervnih vlakana očnog živca i definitivnog pada vida. Oštećena nervna vlakna ne mogu se regeneristi, ponovo „oživeti“. Zato čekanje da se pojave svi znaci bolesti da bi se postavila dijagnoza može da bude kobno za bolesnika, zbog visokog stepena oštećenja vida. Ne postoji lek koji bi nakon višemesečne upotrebe mogao dovesti do izlečenja, te je lečenje dugotrajno i mora biti redovno, što u suštini zavisi ne samo od oftalmologa već i od obolelog. Prepisane lekove treba uzimati doživotno, bez obzira na to što su vrednosti očnog pritiska na kontrolnim pregledima normalne. Normalizovane vrednosti očnog pritiska samo su dokaz uspešnog delovanja prepisane terapije. Znači, glaukom se ne može izlečiti, ali se može lečiti, što znači da se može držati pod kontrolom. Ako bi se prestalo sa korišćenjem medikamentozne terapije očni pritisak bi ponovo porastao!
Neophodno je bar jednom u godinu – dve dana izmeriti, kontrolisati očni pritisak. Svaka oftalmološka ambulanta raspolaže sigurnim, bezbolnim i efikasnim metodama dijagnostikovanja „zelene mrene“.
Samo rano otkriveni glaukom, sa rano započetim lečenjem i redovnim kontrolama ima izgleda na uspeh u očuvanju vida.
Glaukom se leči medikamentozno (lekovima) i operativno (hirurški)
Nakon postavljanja dijagnoze, oftalmolog počinje lečenje glaukoma. Uprkos tome što se vid koji je izgubljen ne može vratiti, u većini slučajeva očni pritisak se može sniziti i kontrolisati. Na taj se način sprečava daljnji gubitak vida. Za svakog pacijenta lečenje je individualno i zavisi od tipa glaukoma i odgovora na prepisanu terapiju, koja je u početku medikamentozna. Ordinirajući očni doktor mora pažljivo i redovno da prati tok bolesti (obavezne redovne kontrole) kako bi valjano odlučio o izboru pravog leka, načina primene i uopšte – o potrebnoj terapiji u datom trenutku.
Medikamentozno lečenje podrazumeva stavljanje kapljica, kao i uzimanje tableta. Lekove treba redovno upotrebljavati onako kako je očni doktor prepisao. Kapi se obično ukapavaju u oko odmah po ustajanju, a uveče, poslednji put tog dana, neposredno pre odlaska u krevet. Pri stavljanju kapi, ne sme se dodirnuti kapak i uvek treba staviti samo 1 -2 kapi, jer više i ne može da stane u konjunktivalnu kesu. Tablete treba piti isključivo onako kako je prepisano. Obično posle primene kapljica dolazi do zamagljenja vida i osećaja stezanja u oku, ili nekada blagog bola. Vremenom tegobe prestaju.
U težim slučajevima oftalmolog mora da se odluči za laserski tretman ili operaciju. Kada treba primeniti operativno lečenje i koju operaciju treba uraditi odlučiće vaš očni doktor.
Šta se sve ne sme
Svaki pacijent, odgovoran prema sopstvenom zdravlju, uzimaće redovno prepisane lekove i kontrolisati očni pritisak. Potrebno je, medjutim i u sopstvenom životu ponešto prilagoditi novonastaloj situaciji i blago korigovati neke navike.
Najpre, treba izbegavati konfliktne situacije i uzbuđenja, jer nervni sistem utiče na visinu očnog pritiska. Prilikom čitanja i rada na bliskom odstojanju nužno je nositi odgovarajuće „prezbiopne“ naočare ako je pacijent ušao u petu deceniju života ili korekcione naočare ako je dalekovid, kratkovid ili astigmata. Osvetljenje u kući i na radnom mestu treba da bude optimalno.
Osoba obolela od glaukoma treba da spava najmanje 7 - 8 časova i to noću. Dobro dođe visoko uzglavlje, jer nizak jastuk posebno povećava pritisak u očima. Soba mora da bude provetrena i ne suviše pregrejana, a večera obavljena jedan sat pre odlaska na počinak. Ni ostali obroci ne smeju biti obilni i masni.
Tečnost ne sme da se unosi stihijski. Ukupno uneta tečnost putem napitaka ili tečnih jela, dnevno ne treba da premaši 1,5 litar. Izbegavati kafu, čaj i veće količine piva, jer ovi napici povećavaju očni pritisak. Pušenje je uopšte štetno po ljudsko zdravlje, a nikotin naročito negativno deluje na krvne sudove. Naime, njihovim sužavanjem otežava se ishrana nervnih elemenata oka. Ukoliko glaukomni pacijent pati od zatvora, svoju stolicu treba da reguliše odgovarajućim lekovima i čajevima.
Izbegavati tamu
Poželjno je uvažiti i neka pravila u oblačenju: izbegavati visoke i uzane okovratnike, uz njih i zategnute kravate, jer sve to otežava cirkulaciju, izaziva navalu krvi u glavi, pa i u oku. U kupatilu, pri tušitanju, kupanju, pranju kose, najblagotvornija je mlaka voda. Logičan je i sledeći savet: ne sunčati se, niti šetati po sunčanom vremenu gologlav. Jednako važna preporuka je da se izbegavaju tamne naočare, jer sužavanje zenica pod prirodnim svetlom povoljno utiče i pomaže dejstvo antiglaukomatoznih kapljica.
Televizijski program ovi bolesnici ne smeju da prate u zamračenoj prostoriji. To ne znači da oni treba sebe da lišavaju dobre pozorišne ili filmske predstave.
Nevolja nikad ne ide sama, pa osoba napadnuta glaukomom može da boluje i od drugih bolesti. Veoma je važno da takvi pacijenti, pri pregledu kod lekara drugih specijalnosti, obavezno naglase da boluju od povišenog očnog pritiska, jer postoji niz lekova koji su kontraindikovani, odnosno štete glaukomnim bolesnicima. Naravno, uz terapiju drugih bolesti, moraju se redovno upotrebljavati i lekovi za smanjenje povišenog očnog pritiska.
Pacijent nikada ne sme sam sebi da ukine antiglaukomatološke lekove. Odluka o tome isključivo je u nadležnosti očnog doktora.
Prim. dr Ljiljana Kovač
Šef kabineta za refrakciju oka i kontaktna sočiva
Klinika za očne bolesti
Klinički centar Srbije, Beograd