Očna kuća VIZIJA | oftalmolog Beograd

Prim. dr Ljiljana Kovač

Šef kabineta za refrakciju oka i kontaktna sočiva

Klinika za očne bolesti

Klinički centar Srbije, Beograd

Kako je počelo?

Česki hemičar Oto Wichterle i njegov saradnik Drahoslav Lim, početkom 60-tih godina prošlog veka objavili su radove o uspešnom sintetizovanju novog materijala (hydroxyethyl methacrylat - HEMA) što je omogućilo pojavu mekih kontaktnih sočiva. Novootkriveni hidrogel je odgovarao zahtevima medicine: plastika koja se koristi je inertna za okolna tkiva, hemijski i biološki stabilna, propustljiva za kiseonik i ostale metabolite, hidrofilna slično živom tkivu i zadržava željeni oblik. Maximillian Drajfus, oftalmolog sa Očne klinike u Pragu testirao je 1961. godine kontaktna sočiva koje je proizveo O. Wichterle. Čehoslovačka je postala prva zemlja u kojoj je počela proizvodnja i primena hidrofilnih, mekih kontaktnih sočiva. Američka kompanija Bausch & Lomb kupila je licencu 1971. godine. Novootkrivena kontaktna sočiva ubrzo su postala hit i preuzela su primat od tvdih gas nepropusnih sočiva.

Osobine mekih kontaktnih sočiva

Hidrofilna (hidrogel) sočiva i pored laičkog naziva “meka” imaju svojstvenu čvrstinu i postojana su hemijski i fizički pod optimalnim uslovima (izotonija od pH 5.5 do 7.4), otporna su na istezanje (2.5 puta) i iskuvavanje (120 stepeni) što zavisi od materijala i napomene proizvodjača. Sva meka sočiva propuštaju kiseonik, veća su od tvrdih sočiva, prekrivaju rožnjaču i deo beonjače (korneoskleralna), teže se gube i imaju sposobnost savijanja i vraćanja u prvobitni oblik. Međutim, menjaju svoja svojstva u hipertonoj, hipotonoj, alkalnoj ili kiseloj sredini. Na suvom postaju čvrsta posle par minuta usled gubitka tečnosti (dehidratacije) i mogu se slomiti ili smrviti. Zato meka sočiva, kada nisu na oku, u suzama, moraju biti u fiziološkom rastvoru ili u rastvorima za održavanje mekih sočiva koje je proizvodjač odredio. Sadržaj vode u mekim, hidrofilnim sočivima varira približno od 37,5% do 79%, a samim tim i njihova propustljivost kiseonika. Većina mekih kontaktnih sočiva proizvodi se u dijametrima od 13.5 do 14.5 mm. Izuzetno retko srećemo sočiva dijametra 12.0 – 13.0 ili 15.0 mm i koriste se po specijalnoj narudžbi za pacijente sa neuobičajenim interpalpebralnim otvorom i dijametrom rožnjače. Bakterije i virusi ne penetriraju u intaktno MKS, ali se mnogi mikroorganizami zadržavaju na površini sočiva, pa je potrebna dnevna dezinfekcija kao profilaksa od kontaminacije. Pored toga, proteini - belančevine, kalcijum iz suza i komponente tečnosti za održavanje sočiva, vezuju se lako za hidrofilne polimere, te je potrebno regularno i redovno čišćenje sočiva. Mehaničko trljanje i enzimsko čišćenje održavaju površinu kontaktnog sočiva kvalitetnom. Enzimski čistači razbijaju molekule proteina, te tako smanjuju vezivanje proteina iz suza za površinu sočiva.

Većina hidrofilnih, mekih sočiva je napravljeno od hidroksietilmetakrilata (hydroxyethyl methacrylata - HEMA), zatim, od N-vinilpirolidona (N-vinyl pyrrolidone - NVP) i glicerilmetilmetakrilata (glyceryl methyl methacrylate - GMM).

Prednosti mekih kontaktnih sočiva:

Velika udobnost - Mnogi pacijenti nose meka kontaktna sočiva radi udobnosti, jer ona svojom veličinom prianjaju uz oko i podvlače se ispod ivice kapka.
Laka adaptacija - Komfor uvećava brzo navikavanje na meka sočiva.
Odsustvo zamagljenog vida - Ne izazivaju zamagljen vid kada se naočare nose odmah nakon skidanja sočiva.
Duže vreme nošenja - Hidrofilna sočiva se mogu nostiti duže od tvrdih sočiva, zato što su udobnija i pružaju veći komfor pri nošenju.
Mogućnost povemenog nošenja - Meka kontaktna sočiva se mogu nositi sporadično, povremeno, za vreme nekih sportskih događanja ili socijalnih obaveza.
Smanjena je mogućnost izmeštanja i gubljenja sočiva - Meka kontaktna sočiva su veća i prianjaju uz rožnjaču i deo beonjače, te je njihovo decentriranje i gubljenje ređe, nego kod tvrdih sočiva. Zbog toga se ova sočiva mogu nositi prilikom bavljenja sportom.
Smanjena mogućnost nastanka akutnog hipoksičnog sindroma - Retko se javlja kod mekih sočiva i ima blaže simptome (propuštaju kiseonik).
Postojana osetljivost rožnjače - Smanjenje kiseonika je vodeći uzrok gubitka osetljivosti rožnjače prilikom nošenja tvrdih PMMA kontaktnih sočiva. Nošenje mekih sočiva uzrokuje minimalno smanjenje osetljivosti.
Retko se javlja zablještavanje, fotofobija, suzenje i haloi oko svetlosnih izvora - Ovo su tipični i česti problemi u toku adaptacije na tvrda sočiva, ali su retki kod mekih sočiva.
Terapeutska upotreba - Meka sočiva se upotrebljavaju kao bandažna membrana u terapiji nekih patoloških promena na rožnjači sa zadatkom da zaštite prednji segment oka (npr. kod bulozne keratopatije).
Lakše se fituju - podešavaju od tvrdih kontaktnih sočiva.
Uspešan refit posle neuspešnog nošenja tvrdih sočiva - Velika prednost mekih sočiva je u mogućnosti refita pacijenata koji su prvo neuspešno nosili tvrda sočiva. Brza adaptacija i komfor prilikom nošenja mekih sočiva u poređenju sa predhodnim diskomforom pri nošenju tvrdih sočiva, omogućuje ovim pacijentima da nastave nošenje sočiva.

Mane mekih kontaktnih sočiva

Pored mnogih prednosti, meka kontaktna sočiva imaju nekoliko mana. U njihovom poredjenju sa tvrdim kontaktnim sočivima uočava se nekoliko hendikepa:

Teškoće pri korigovanju većih i kosih astigmatizma - Meka sočiva se modeliraju na rožnjači te mali astigmatizmi često nisu korigovani. Meka torična sočiva su danas dostupna na tržištu prilikom korekcije astigmatizma većeg od 1.00 D. U praksi se pokazalo da su astigmatizmi veći od 3 dioptrije mnogo bolje korigovani tvrdim toričnim kontaktnim sočivima.
Promenljiv vid - Uprkos dobrom fitu dešava se kod nekih pacijenata da imaju promenljiv vid. Verovatno je to rezultat dehidratacije sočiva, nekorigovanog ili loše korigovanog astigmatizma, oštećenja sočiva ili depozita na njima.
Fragilnost, osetljivost mekih sočiva - Meka sočiva se mogu češće izgrebati i oštetiti prilikom rukovanja. Moraju se češće menjati od tvrdih sočiva.
Depoziti - Proteinski, mineralni i lipidni depoziti imaju tendenciju da se razviju na mekim sočivima. Zbog toga se moraju upotrebljavati enzimski čistači radi uklanjanja depozita.
Povećan rizik od infekcije - Ako se meka sočiva ne održavaju striktno i redovno po propisanom uputstvu, mogućnost infekcije rožnjače je povećana. Generalno, procedura čišćenja i dezinfekcije mekih sočiva je komplikovanija od održavanja tvrdih sočiva. Takođe, izgrebana i depozitima oštećena meka sočiva imaju tendenciju da adheriraju, vezuju, mikroorganizme (naročito proteinski depoziti na sočivu).
Teškoća provere i verifikacije sočiva - Metoda provere i verifikacije mekih sočiva nije uobičajeno dostupna u ordinacijama i nije lako razumljiva niti jednostavna, za razliku od tvrdih sočiva.
Vaskularizacija i druge komplikacije - Dugo nošenje mekih sočiva tokom dana i višednevno nošenje, tako i neadekvatna zamena starih sočiva novim, mogu dovesti do hipoksije i posledične vaskularizacije rožnjače, do mehaničkih ili alergijskih komplikacija.

Kada se primenjuju meka kontaktna sočiva?

Meka sočiva su sočiva prvog izbora, jer su lakša za fitovanje, udobnija su i zahtevaju manju adaptaciju.
Kada je komfor pacijentu primaran - Komfor je nekim pacijentima veoma važan, pa početni diskomfor pri nošenju tvrdih gas propusnih (RGP) sočiva postaje nepremostiva barijera za njihovo korišćenje.
Ekstremne refraktivne greške, uključujući afakiju. Tvrda sočiva su teška za fitovanje, daju slabije fiziološke uslove za rožnjaču koju pokrivaju i teško je da ostanu centrirana za vreme nošenja.
Kada nošenje tvrdih gas propusnih (RGP) sočiva daje minimalno poboljšanje vidne oštrine u odnosu na meka, a neudobnost je pri nošenju velika.

Kako se fituju meka kontaktna sočiva?

U stvarnosti ne postoji formula koja može da predvidi da li će određena sočiva biti dobro fitovana ili ne - dati „tesan, zategnut“ ili „labav“ fit. U većini uputstava za fitovanje mekih sočiva, autori obično daju generalne pricipe koje ne treba uzimati kao dogmu i kojih se ne treba držati bez odstupanja. Postoje sedeći generalni principi prilikom fitovanja mekih sočiva: fitovanje za varijantu sa malim dijametrom sočiva, fitovanje za varijantu sa velikim dijametrom sočiva, zatim, za sferna sočiva, za torični i multifokalni dizajn sočiva.

Teoretski, sva meka sočiva bez obzira koje su jačine, veličine i kako se proizvode, idealno su fitovana ako ispune pravilo „tri tačke dodira“ (Three-point touch). To znači, meka sočiva treba da budu paralelna sa gornjom i donjom sklerom i vrhom rožnjače koju dodiruju.

Danas se, pri podešavanju (fitovanju) mekih sočiva, moraju poštovati specifična uputstva za fitovanje proizvodjača izabranih sočiva koja želimo da prepišemo pacijentu. Ta se specifična uputstva moraju slediti, jer svaka kompanija ima svoju baznu krivinu i dijametar. Zbog ekonomskih razloga kompanije su standardizovale dimenzije za kontaktna sočiva koja proizvode.

Klasifikacija mekih sočiva po načinu nošenja:

Dnevno nošenje - Nošenje sočiva samo tokom dana, u šta spadaju i jednodnevna sočiva).
Produženo nošenje - Nošenje sočiva tokom dana i noći (do 6 noći i 7 dana)
Kontinuirano višednevno nošenje - Nošenje tokom dana i noći (do 29 noći i 30 dana). Ova sočiva su napravljena od silikon-hidrogel materijala ili od hidrogel materijala koji sadrži visoki procenat vode.
Fleksibilno nošenje - Nošenje sočiva tokom dana i povremeno tokom noći (kompromis izmedju dnevnog i produženog nošenja).
Povremeno (occasional) – Nošenje sočiva zavisno od potrebe (sportska i društvena događanja).

Šta obezbedjuju dobro fitovana (podešena) meka kontaktna sočiva?

Dobro fitovana meka sočiva pokazaće šest bazičnih osobina.

Dobro centriranje - Dobro fitovana sočiva će sama sebe lako centrirati po stavljanju na oko. U potpunosti će prekrivati rožnjaču, limbus i beonjaču za 1.5 mm.
Adekvatna pokretljivost - Sočiva treba da se pomeraju sa svakim treptajem i sa rotacijom oka.
Stabilnost sočiva – stabilan položaj sočiva na oku.
Dobra pasivna pokretljivost sočiva– Ispituje se testom blagog podizanja ivice (“Push up” - “Pritisni naviše” test). Ovaj jednostavan test je unapredio procenu uspešnosti fita. Ukoliko je postignut dobar fit, sočivo će pokazati blago pomeranje ivice na gore, nakon što je prstom preko donjeg kapka potisnuto naviše i brzo će se vratiti nazad.
Stabilna oštrina vida (na daljinu i na blizinu) - Da bi fit bio prihvatljiv vidna oštrina mora da bude jasna i stalna, pre, za vreme i posle treptaja. Promenljivi vid je simptom površnog ili nepravilnog fita, a sočiva mogu biti tesna ili labava. Ukoliko se ispostavi da su fitovana sočiva adekvatna, a pacijent se i dalje žali na fluktuirajući vid, faktori kao što su suvoća oka, mikoroklimatski uslovi okoline, nedostatak treptanja, ili prekomeran mukozni sekret, treba da se uzmu u obzir kao uzročnici promenljivog vida.
Komfor - Dobro fitovana sočiva su udobna zahvaljujući tome što ivica sočiva prelazi limbus (spoj rožnjače i beonjače) za 1.5 mm, te nema kompresije, pritiska krvnih sudova na limbusu i nadražajnih simptoma.

Znaci i simptomi lošeg fita – podešavanja mekih sočiva

Diskomfor - nelagoda
Zamućen vid i / ili promenljiv vid tokom treptaja
Preterana pokretljivost sočiva ili nepokretna – ukopana sočiva
Decentriranje sočiva
Perilimbalna hiperemija (crvenilo oka)
Neovaskularizacija rožnjače

Naročita pažnja treba da se obrati na žalbe pacijenta na pojave halo efekta, osećaja stranog tela i svraba. To može da signalizira postojanje hipoksije rožnjače, erozije epitela ili giganto-papilarnog konjunktivitisa. Neovaskularizacija rožnjače je asimptomatska komplikacija koja se može uočiti na biomikroskopu, a prethodi joj loše fitovanje ili loša upotreba kontaktnih sočiva (naprimer: produženo, višednevno nošenje dnevnih sočiva, neadekvatna zamena i nošenje starih sočiva, neadekvatno održavanje sočiva).

Silikon hidrogel kontaktna sočiva - „sočiva koja dišu“.

Silikon-hidrogel sočiva, “sočiva koja dišu” uvedena su u praksu 1998. godine. Ova sočiva 21. veka zbog mnogih svojih preimućstava već su osvojila svet. Kod nas osvajaju tržište sporije zbog nešto viših cena. Silikon-hidrogel sočiva su jako slična mekim sočivima. Ustvari, njihova su poboljšana varijanta, jer im je propustljivost kiseonika veoma visoka. Spadaju u grupu hibridnih sočiva napravljenih kombinacijom oksigen propustljivog silikona sa hidrofilnim HEMA materijalom tradicionalnih mekih kontaktnih sočiva. Sadržaj vode u silikon-hidrogel sočivima je relativno nizak i kreće se otprilike od 20% do 40%, zavisno od brenda sočiva. Pošto je propustljivost kiseonika (Dk) silikon hidrogel sočiva mnogo veća nego kod tradicionalnih, standardnih mekih sočiva, čini ih najboljim izborom za pacijente koji daju prednost sočivima za produženo-višednevno nošenje.

Koje su prednosti upotrebe silikon-hidrogel sočiva?

Ova sočiva za mesečnu upotrebu (disposable) su odličan izbor za osobe koje žele da svoje refrakcione greške koriguju sočivima, a pritom imaju zdrave i lepe oči, jasan vid i izvanredan komfor.

Omogućuju bolje vlaženje očiju – Specijalnom obradom površine sočiva povećana je njihova vlažnost (hidrofilnost).
Visoka propustljivost kiseonika – Sadrže silikon koji je visoko propustljiv za kiseonik.
Otpornost na taloženje depozita (nečistoće) iz suza - Specijalna obrada površine sočiva i kratko vreme nošenja onemogućuju taloženje depozita.
Odličan komfor - visok nivo vlažnosti materijala omogućuje komfor i pokretljivost sočiva.
Ne dovode do miopizacije - Ne dolazi do porasta kratkovidosti, miopizacije rožnjače, koja se javlja pri nošenju mekih sočiva.
Izostanak crvenila očiju (perilimbalna hiperemija) – Visoka propustljivost kiseonika i povećana hidrofilnost (vlažnost) rešavaju problem “crvenih očiju” kod mnogih nosilaca sočiva.
Smanjena mogućnost komplikacija - Česta zamena sočiva novim (mesečna) i otpornost na taloženje depozita smanjuju mogućnost infekcije. Zbog visoke propustljivosti kiseonika silikon-hidrogel sočiva dolazi do izostanka vaskularizacije (urastanje krvnih sudova) i promena u endotelnim ćelijama rožnjače.
Lakša su za rukovanje – Zbog toga što sadrže silikon nešto su rigidnija od mekih sočiva i lakša su za rukovanje.

Mane silikon-hidrogel sočiva

Nemogućnost korekcije visokih dioptrija – Još uvek nisu proizvedena u dioptrijama višim od - 10 / - 12 (zavisno od brenda sočiva).
Relativno skupa sočiva

Razlozi za primenu mesečnih silikon-hidrogel sočiva

Ova vrsta sočiva je indikovana za korekciju refraktivne greške kod miopije, hipermetropije (hiperopije), astigmatizma, prezbiopije, kao i u kozmetske svrhe. Rutinski se prepisuju kod:

Alergičnih osoba osetljivih na hemijski sastav sredstava za održavanje sočiva
Osoba koje naginju produženom nošenju sočiva zbog teskoća u njihovom održavanju, zbog vrste posla kojim se bave, ili naprosto, zbog lične udobnosti
Pacijenata koji često gube sočiva ili su im potrebna rezervna
Pacijenata koji se bave sportom, odnosno fizičkim kontaktom
Pojedincima koji su izloženi zagadjivačima
Osobama koje pate od giganto-papilarnog konjunktivitisa (GPC)
Osobama sa deficitom suza ili kod kojih se formiraju depoziti na sočivima
Kod terapeutske primene
Kod pedijatrijske primene

Kontraindikacije uključuju:

Upalu ili infekciju prednjeg segmenta
Značajne promene u suznom filmu
Hemijsko zagađenje u okruženju

U poređenju sa konvencionalnim mekim sočivima pokazalo se da mesečna silikon-hidrogel kontaktna sočiva pacijentu daju bolji subjektivni vid i pričinjavaju veće zadovoljstvo. Ustanovljeno je, takodje, da izazivaju manje komplikacija na rožnjači, depozita na sočivima i vanrednih poseta oftalmologu.

Zaključak: Sočiva pravog izbora za sve one koji se opredele za kontaktna sočiva.

Na našem tržištu dostupna su silikon-hidrogel kontaktna sočiva prve generacije Focus Night & Day (Ciba Vision) i Pure Vision (Bausch & Lomb) i druge generacije Air Optix Aqua (Ciba Vision) i Biofinity (Cooper Vision).

Jednodnevna meka kontaktna sočiva

Jednodnevna meka sočiva, kao što im ime kaže, traju samo jedan dan bilo da se nose u kontinuitetu ili kraće vreme, jednokratno. Nose se samo tokom dana, odnosno do odlaska na spavanje! Upotrebljavaju se kod:

osoba koje su osetljive na sastojke sredstava za održavanje kontaktnih sočiva
osoba koje nisu spremne da se pridržavaju propisanog održavanja sočiva
osoba koje sočiva koriste samo povremeno

S jedne strane, troškovi pacijenata su generalno viši kod upotrebe jednodnevnih sočiva. S druge strane, pacijent značajno uštedi na činjenici da sočiva ne mora da čisti i dezinfikuje, samim tim i da kupuje sredstva za održavanje.

Šta preporučiti pacijentima?

Pravilno održavanje kontaktnih sočiva, adekvatno nošenje i regularna zamena mekih i silikon-hidrogel sočiva, redovno pranje kasetice za čuvanje sočiva i njena zamena na 3 meseca i poštovanje preporuke lekara prilikom kupovine rastvora. Ipak, najsigurnije je nošenje sočiva za jednokratnu upotrebu (daily disposable lenses), jer su izbegnuti mnogi faktori koji pogoduju pojavi komplikacija. Ne stvaraju se depoziti na sočivima, a ne koriste se kasetice za čuvanje sociva. Izbegnuti su i rastvori za održavanje sočiva, a samim tim i mnoge komplikacije do kojih njihova neadekvatna upotreba dovodi. Medjutim i sočiva za jednokratnu upotrebu imaju svoju lošu stranu, koja se ogleda u višoj ceni i limitiranom obimu refrakcija koje se mogu korigovati.

Budućnost

Većina oftalmologa-kontaktologa slaže se da će to biti sočiva za jednokratnu upotrebu napravljena od silikon-hydrogel materijala za korigovanje svih vidova refrakcije. Da li je to moguće? Treba verovati da jeste s obzirom na stalni razvoj tehnologije.

Ne zaboravite na...

Određivanje dioptrije i prepisivanje naočara, fitovanje adekvatnih kontaktnih sočiva, obuku za pravilno održavanje i nošenje sočiva, pregled očiju i kontrole neophodno je da uradi stručnjak za tu oblast, oftalmolog-kontaktolog.
Čistoća je izuzetno važna pri rukovanju i održavanju kontaktnih sočiva. Pre rukovanja sočivima važno je UVEK dobro oprati ruke blagim šamponom (tečnim sapunom), obrisati ih čistim peškirom koji ne ostavlja dlačice ili ih prosušiti vazduhom.
Čistite i dezinfikujte sočiva po uputstvu očnog doktora-kontaktologa ili striktno poštujući instrukcije navedene na pakovanju tečnosti za održavanje sočiva koju koristite.
Samo dosledno pridržavanje ovih uputstava i saveta očnog doktora omogućuje zdravo i udobno nošenje kontaktnih sočiva.

Obavezne naočare

Nošenje kontaktnih sočiva ne isključuje upotrebu naočara. Pacijenti koji nose meka i silikon-hidrogel kontaktna sočiva, treba (moraju) da imaju i nose naočare, bilo da ih kombinuju sa sočivima, ili da ih nose kad iz bilo kojih razloga ne nose sočiva.
Prilikom odredjivanja naočara, potrebno je u ordinaciji skinuti ova sočiva i sačekati nekoliko minuta, jer ne izazivaju zamagljenje vida (spectacle blur).